Кариес экз отв

/ кариес экз отв

Организация стоматологичсекого кабинета нормативы и требования

 Характеристики стоматологического кабинета.

Площадь кабинета на одно кресло – 14 м 2 , + 7 м 2 на каждое дополнительное кресло.

Высота – не менее 3 метров (обычно – 3,3 метра)

Глубина при естественном освещении – не более 6 м.

Отопление с возможностью регулирования температуры в кабинете (температура в кабинете – 18-23 о С)

Общеобменная приточно-вытяжная вентиляция, + легко открывающиеся окна и фрамуги, вытяжные шкафы.

Водоснабжение и канализация. При подводке воды к установке должен быть дополнительный вентиль для отключения. 2 раковины – для мытья инструментов и для мытья рук.

Внутренняя отделка – ВСЕ ДОЛЖНО ЛЕГКО ОБРАБАТЫВАТЬСЯ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ. На стенах – плитка на высоту не ниже 1,8 метров (в хирургических кабинетах – до потолка), выше – водоэмульсионная, масляная или клеевая краска. Потолки – металлические или пластиковые панели, краска. Полы – линолеум или плитка. На окнах – металлические или пластиковые жалюзи.

Цвет отделки – в желто-зелено-голубой гамме для предотвращения искажения цвета зубов, кожи, слизистой оболочки. Коэффициент отражения отделочных материалов – не менее 40% (0,4)

Освещение – естественное – желательно расположение кресел в 1 ряд (максимум – в 2 ряда). Световой коэффициент (отношение площади окон к площади пола кабинета) – 1:4 или 1:5. Искусственное освещение – общее и местное. Наиболее предпочтительные типы ламп — Люминесцентные лампы холодного естественного света и люминесцентные лампы дневного света с исправленной цветопередачей. Источники общего освещения должны иметь четное число ламп (для предупреждения пульсации светового потока). Норма искуственного освещения – 200 лк, общего освещения – 500 лк. Яркость местного освещения не должна превышать яркость общего освещения более, чем в 10 раз. Цветовые параметры источников общего и местного освещения должны совпадать.

Бактерицидные (кварцевые лампы) – для включения во время работы и для дезинфекции помещения между сменами.

Медицинская карта стоматологического пациента, правила заполнения разделы

Медицинская карта (карта амбулаторная или история болезни) – обязательный документ врачебного поликлинического приема.

Медицинская карта (учетная форма 043–у) включает в себя:

· паспортную часть, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в клинику;

· медицинскую часть, которая заполняется непосредственно врачом и включает:

анамнестические сведения (жалобы, анамнез заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, анамнез жизни,аллергологическийанамнез);

стоматологический статус (внешний осмотр, осмотр полости рта);

данные проведенных дополнительных исследований (например, электроодонтометрия, рентгенография);

диагноз (основной стоматологический,отражающий морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы;сопутствующий стоматологический; сопутствующий соматический);

план лечения, включающий, при необходимости, подготовительные мероприятия (санационные и специальные) и собственно методы ортопедического лечения;

1. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

В графе «Жалобы»медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе:

· при дефектах твердых тканей передней группы зубов – проблемы эстетического характера, обусловленные врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета тканей зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др.;

· при разрушении коронок жевательной группы зубов – нарушение функции жевания;

· при значительном разрушении большого количества зубов – изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстного сустава;

· в отдельных случаях – повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

Графа «Развитие настоящего заболевания»указывается время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

Графа «Перенесенные и сопутствующие заболевания»— вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, на сроки начала протезирования, на этапность планируемого лечения, на выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Так, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержатьадреналин.

Графа «Аллергологический анамнез»у пациента выясняют, были ли какие-либоаллергическиереакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, и отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациентас последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие «стоматологический статус»входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

ри описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

· признакам изменения пропорций – уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенной стираемостью твердых тканей зубов;

· характеру движений нижней челюсти;

· характеру движений головок височно-нижнечелюстных суставов (что определяется пальпаторно).

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула,представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо – на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб челюсти. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая – соответствующий зуб. зубной формуле, в соответствии с условными обозначениями, отмечаются все зубы (П – запломбированные;С– с кариозными полостями,R – со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (1, П, Ш, 1У), зубы с наличием ортопедических конструкций (К–искусственные коронки,ШтЗ– штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описывается состояние маргинального пародонта, в частности, изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне– и внутриальвеолярной частей зуба.

В графу «Данные дополнительных методов исследования» заносятся результаты рентгенологических исследований с подробным описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При «чтении» рентгеновских снимков оценивается и описывается состояние тени зуба по следующей схеме:

· состояние коронки – наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;

· характеристика полости зуба – наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;

· состояние корней: количество, форма, величина, контуры;

· характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;

· оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;

· состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

· состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;

· оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок – высота, состояние замыкательной компактной пластинки.

а основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируется диагноз. Соответственно, графа«диагноз»в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

· основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

· сопутствующие заболевания стоматологические;

· сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ –10 С.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения, который, кроме собственно лечения дефекта твердых тканей зуба, может включать предварительную подготовку полости рта к нему. В разделе«Дневник»описываются клинические этапы лечения с указанием даты приема пациента и даты следующей явки на прием.

Заключительный раздел истории болезни стоматологического больного «Эпикриз».Завершает историю болезни подпись врача и, желательно, заведующего отделением.

Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии

Асептика — система профилактиче­

ских мероприятий, направленных

на предупреждение попадания

микроорганизмов в рану, органы и

ткани больного в процессе любых

• стерилизацию инструментов, мате­

риалов, приборов и пр.;

• специальную обработку рук вра­

• соблюдение особых приемов во

время лечебных мероприятий;

• осуществление специальных гигие­

нических и организационных меро­

приятий в лечебном учреждении.

Противоэпидемический режим. Асептика и антисептика в стоматологии.

Асептика– комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение микробного загрязнения во время операции, перевязок, инъекций и др. лечебных и диагностических приемов, используя как физические, так и химические методы обеззараживания.

Антисептика – комплекс лечебных приемов, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Асептика является методом профилактики хирургической инфекции, а антисептика – одним из методов лечения последней.

Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают стерильные условия работы и уменьшают риск попадания в рану микробов. Положение «ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» является одним из важнейших принципов хирургии, в том числе хирургической стоматологии.

Для удобства работы и практического применения методов профилактики, инфицирование разделяют на 5 видов: воздушное, капельное, контактное, имплантационное и смешанное.

Проникновение микроорганизмов в рану:

контактное – наиболее практически значимое – внесение инфекции с предметами, контактирующими с раной;

имплантационное – вживленное, внесенное в ткани с осколками, обрывками одежды, постинъекционные абсцессы, лигатурные свищи;

воздушное – вирус герпетической инфекции;

4) капельное – подвид воздушной инфекции.

Загрязнение (контаминация) раны микробами происходит или в момент нанесения раны (ДТП) или позднее, когда с раной соприкасаются инфицированные руки, одежда, не стерильный перевязочный материал.

Известно, что в конце рабочего дня бактериальная обсеменённость воздуха операционного блока увеличивается во много раз. Простая влажная уборка операционной с антисептическими препаратами, проветривание и прекращение в ней работы на 10-12 часов («отдых» операционной) значительно снижает запылённость и число бактерий в воздухе операционного блока. Это вызывает необходимость ограничить деятельность работы операционного блока 6-8 часами в сутки. Кроме того, необходим один выходной день для операционного блока, во время которого (или перед ним) обязательно проведение «генеральной» уборки.

В операционных, перевязочных и других помещениях хирургического отделения успешно применяются ультрафиолетовые лучи, от действия которых погибает 90патогенных микроорганизмов, находящихся в воздухе и на гладких поверхностях. Большая запылённость воздуха резко снижает бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей.

Самая тяжелая в плане лечения – это внутрибольничная инфекция. Поэтому был издан приказ № 720 от 31.08.78 г. МЗ СССР «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Согласно этому приказу существует 5 видов уборки операционного блока и хирургического кабинета:

1) предварительная, т.е. влажная уборка перед работой;

2) текущая (во время операции);

3) послеоперационная между операциями);

4) заключительная – большая уборка в конце рабочего дня;

5) генеральная, включающая в себя три этапа. Она проводится 1 раз в неделю.

Iэтап – мойка помещения, мебели 0,5 % моющим раствором (отмытие от лекарственных форм и биологических загрязнений).

IIэтап дезинфекция поверхностей и стен 3 % раствором перекиси водорода с 0,5 % растворомсмс (или 0,5 % раствором хлорамина). Экспозиция 1 час с одновременнымкварцеванием 1 час.

III этап – отмытие дезинфицирующих средств теплой водой и проветривание, кварцевание 30 минут.

Меры по профилактике заражения ВИЧ-инфекции и вирусного гепатитом В и С медицинского персонала

Все медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В, не привитые проходят обследование на Hbs-Ag и антитела к вирусу гепатита С один раз в год.

Хирургические стоматологические бригады, в том числе врачи-стоматологи, проводящие хирургические вмешательства на пародонте, ежеквартально обследуются на носительство патогенного золотистого стафилококка и в случае положительных результатов подлежат санации.

Врач-стоматолог во время первого посещения пациента должен тщательно собрать эпидемиологический анамнез и, при необходимости, направить пациента на обследование крови по микроосадочной реакции с кардиолипиновым антигеном на сифилис, гепатит В и С. При положительной микрореакции с кардиолипиновым антигеном направляется извещение в кожно-венерологический диспансер по месту жительства пациента и в территориальный центр санэпиднадзора. К универсальным мерам безопасности медицинского персонала относят 7 правил для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента.

1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

3. Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами!

4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризаций и лечебных процедур в полости рта).

5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.

7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

Этапы проведения, методы и средства стерилизации.

Дезинфекциюпроводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

В зависимости от того какими микроорганизмами могут загрязнены инструменты этот этап проводят по пяти режимам:

1. Режим профилактики вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, адено- и ретровирусных инфекций.

2. Режим профилактики гнойных заболеваний, кишечных и капельных инфекции бактериальной природы, острых респираторных вирусных инфекции (грипп, аденовирусные заболевании и др.).

3. Режим профилактики туберкулеза.

4. Режим профилактики кандидоза.

5. Режим профилактики дерматофитии.

Если отсутствуют показания к проведению более «жестких» режимов дезинфекцию проводят по режиму №1, для этого используют закрытые емкости с дез.растворами, куда инструменты должны быть погружены полностью (2% р-р «Лизофина» на 15 мин., 3% р-р хлорамина на 1 час или р-ры других разрешенных к применению препаратов на время, рекомендованное фирмой производителем).

Используемые перевязочные материалы, ватные валики и одноразовые медицинские изделия нельзя выбрасывать в мусорные ведро!(Они обеззараживаются в р-рах хлорсодержащих средств – 3% р-р хлорамина, 3% р-р хлорной извести в течении 120 минут, р-ре «Жавелиона» в соответствии с инструкцией, а затем утилизируются)

Предстерилизационную очисткупроводят с целью удаления белковых, жировых, механических загрязнении, а также лекарственных препаратов, наиболее целесообразно этот этап и последующую стерилизацию проводить в централизованных стерилизационных отделениях. Очистку можно осуществить ручным или механизированным способом .

Ручной способпредусматривает мытье инструментов в 0,5% р-ре моющего средства с 0,5% р-ром перекиси водорода при Т — 50 о С – 15 минут. Можно использовать «Биолот»- 0,5% — Т — 40 о С 15 мин., «ДеконексДенталь ВВ»без разведения при Т- не менее 18 о С – 30 минут; «Виркон» — 2% Т- не менее 18 о С – 10 минут.

При проведении предстерилизационной очистке нужно строго следовать рекомендациям фирмы — производителя по концентрации, температуре р-ра, и экспозиции времени, а также следить за годностью р-ра.

Механизированный способпроводиться с использованием ультразвуковых установок типа «Серьга» и «Sonorex». Использование этих аппаратов в сочетании с применением моюще-дезинфицирующего средства «Лизетол АФ» позволяет совместить дезинфекцию и предстерилизационную очистку в один этап, что ускоряет и упрощает проведение этих этапов.

Извлеченные из растворов инструменты должны тщательно промыты теплой проточной водой в течении 10 минут, а затем ополаскиваются дистиллированной водой, подсушиваются и направляются на стерилизацию.

При паровом методестерилизация достигается за счет водяного насыщенного пара под давлением 0,05-0,21 Мпа и температурой 110-133 о С и осуществляется в автоклавах.

Воздушный методстерилизации проводится с помощью сухого горячего воздуха Т-180 о С в сухожаровых шкафах.

Припроведении химического метода (метод холодной стерилизации)инструменты полностью погружают в р-ры химических средств, обладающих сильным дезинфицирующим действием на время предусмотренное инструкцией после чего инструменты промываются стерильной водой или физиологическим

р-ром и сразу используются по назначению. Данный метод применяют только для стерилизации изделий, содержащих термочувствительные компоненты, не выдерживающие нагревания свыше 100 о С (зеркала, крючки для снятия назубных отложении, режущих инструментов, гуттаперчевых штифтов, эндообтураторов «Термовил» и т.д.).

Основные правила работы в лечебных кабинетах.

Для предупреждения инфицирова­

ния медицинский персонал должен

работать в специальной одежде,

сменной обуви, масках и защитных

очках. Все повреждения кожи на ру­

ках должны быть закрыты лейкопла­

стырем. Для защиты кожи рук наде­

вают резиновые перчатки; при этом с

рук должны быть сняты украшения и

Во время лечения больного меди­

цинский персонал должен избегать

контактов, способствующих микроб­

ному загрязнению объектов и рас­

пространению инфекции (нельзя вес­

ти записи, прикасаться к телефонной

Профилактика контактной инфек­

ции заключается в стерилизации всех

приборов и инструментов, с которы­

ми соприкасается пациент. Большое

значение имеет соблюдение правил

Перед началом работы и после

окончания рабочей смены все по­

верхности в кабинете (манипуляци-

онный стол, стол для хранения сте­

рильных инструментов, кресла, рако­

вины, краны и т.д.) обеззараживают

двукратным протиранием ветошью,

смоченной дезинфицирующим рас­

твором. Стерильный стол накрывают

на 6 ч. Стерилизацию стоматологиче­

ских инструментов проводят непо­

средственно перед накрытием стола в

тех случаях, когда инструменты сте­

рилизуют без упаковки. Стеклянные

емкости для хранения ваты стерили­

В целях продления срока реали­

зации стерильных ватных тампонов

их помещают в крафт-пакеты (по

Рис. 2.1. Ультрафиолетовый стерилиза­

20—25 штук) и хранят в биксах. При

вскрытии бикса из него извлекают

нужное в течение рабочего дня коли­

чество, а остальные пакеты оставля­

ют в биксе и используют на 2-е и

Для лечения каждого пациента

врач обязан использовать индивиду­

альный стоматологический набор, в

состав которого входят зонд, пинцет,

зубоврачебное зеркало, экскаватор,

гладилка и штопфер

Эргономика и деонтологические принципы при лечении кариеса и некариозных поражений

Эргономика в работе врача-стоматолога.

Эргономика – это рациональное использование работоспособности врача и его ассистента (помощник, медицинская сестра стоматологического профиля). Изменение работоспособности в течение рабочего дня имеет несколько фаз:

— врабатываемость или нарастающая работоспособность (период длиться до 1.5 часов);

— высокоустойчивости работоспособности (длиться 2 – 2.5 часа и более);

— фаза снижения работоспособности;

Чтобы избежать переутомления при работе через два часа работы целесообразно делать перерыв на 10 – 15 минут, в середине рабочего дня следует делать перерыв на 30 – 60 минут.

Профессиональные заболевания врача-стоматолога: контрактура Дюпюитрена, тендовагинит, вибрационная болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата и органа зрения, аллергические заболевания кожи рук и др.

Деонтологические принципы при лечении кариеса и некариозных поражений зубов.

Деонтология – совокупность этических норм и принципов поведения врача при выполнении профессиональных обязанностей, предполагающих оказание больному максимальной помощи в условиях исключения возможности причинения ему вреда.

Вид врача должен внушать больному доверие. Он должен быть опрятным. Совершенно недопустимо задержка приема больного назначенного на определенный час, и тем более, перенос приема на другое время. При случайной ошибке или осложнении обычно следует поставить больного в известность, как о случившемся, так и о мерах, которые в связи с этим принимаются. Каким бы не было настроение врача, он обязан всецело владеть собой.

Врач должен внимательно выслушивать жалобы и пожелания пациента, стараясь умело направить разговор в нужное русло. Пациентам необходимо объяснять не только свойства пломбировочных материалов и лекарственных средств, но и показания и противопоказания к их применению.

Важным деонтологическим аспектом является санитарно-просветительская работа врача. Необходимо пропагандировать, в том числе и личным примером, здоровый образ жизни, гигиенический уход за полостью рта, разъяснять, что следует делать для сохранения здоровья и полноценной функции зубов.

Основные методы обследования

Дополнительные методы обследования

Анатомическое строение зуба, гистологическое строение дентина эмали

У зуба различают коронку (corona

dentis), корень (radix dentis) и шейку

(collum dentis). Внутри зуба имеется

полость (cavitas dentis), форма кото­

рой повторяет в основном внешние

контуры зуба и делится на коронковую

часть (cavitas coronae) и корневые ка­

налы (canalis radicis dentis). В области

верхушки корня каналы заканчива­

ются апикальным (верхушечным) от­

верстием (foramen apicis).

Коронки передней (фронтальной)

группы зубов имеют следующие по­

верхности: вестибулярную (facies vesti­

bularis), язычную (facieslingualis), кон­

тактную (faciescontactus), одна из

Рис. 3.10. Зубные ряды постоянного прикуса.

которых медиальная (facies medialis),

другая латеральная (facies lateralis).

Схождение язычной и губной поверх­

ностей резцов образует режущий край

(margo incisalis). Контактные поверх­

ности зубов, направленные в сторо­

ну, противоположную центру зубного

ряда, называют дистальными (facies

distalis); у передних зубов эта поверх­

ность является латеральной, а у зад­

них зубов — задней.

У премоляров и моляров различа­

ют вестибулярную (facies vestibularis),

язычную (facies lingualis), жеватель­

ную (facies occlusalis) и две контакт­

ные — переднюю (facies anterior) и

заднюю (facies posterior) поверхно­

Некоторые особенности строения

коронок и корней зубов дают воз­

можность определить принадлеж­

ность их к той или иной стороне,

верхней или нижней челюсти.

Таких особенностей, или призна­

ков, три: 1) признак кривизны корон­

ки; 2) признак угла коронки; 3) при­

Дентин — основная опорная ткань зуба. По своему составу и прочности дентин близок к костной ткани.

Минеральные соли (70-72%):

гидроксиапатит (свыше 60%)

углекислый кальций (1%)

углекислый натрий (1,4%)

Органическая основа (20-26%):

белок (коллаген Iтипа)

Дентин состоит из основного вещества, пронизанного дентинными канальцами, в которых располагаются отростки одонтобластов. Дентинные канальцы– тонкие трубочки, идущие радиально от пульпы зуба к эмали или цементу. Просвет канальца заполненотростком одонтобласта, который окружендентинной жидкостью.

Основное вещество дентина – обызвествленная ткань с большим количеством коллагеновых волокон. Различают перитубулярный дентин (непосредственно окружает дентинные канальцы) и интертубулярный дентин (располагается между канальцами). Перитубулярный дентин гораздо более плотный. Различают также плащевой (наружный) дентин– в нем коллагеновые волокна располагаются радиально (волокна Корфа), иоколопульпарный (внутренний) дентин – в нем коллагеновые волокна располагаются тангенциально (волокна Эбнера). Обызвествление дентина неравномерно, кристаллы гидроксиапатита располагаются внем в видеглобулей(глыбок), соответственно различают такжеинтерглобулярный дентин(в его составе нет солей кальция).

Часть дентина, непосредственно прилегающая к пульпе зуба также мало минерализована, ее называют предентин.

Дентин сохраняет способность к росту за счет функции клеток пульпы – одонтобластов. Поэтому различают первичный дентин– образуется в процессе развития зуба,вторичный дентин– образуется в течение жизни человека,третичный (иррегулярный, травматический, репаративный) дентин– образуется под действием различных раздражающих факторов. В норме с возрастом толщина дентина увеличивается, а объем полости зуба уменьшается.

Эмаль (enamelum)— самая прочная ткань тела человека. Крепость эмали объясняется высоким (до 97%) содержанием в ней минеральных солей. Покрывает дентин коронки зуба, ее толщина максимальна в области бугров (до 3,5 мм) и минимальна в области шейки зуба (до 0,01 мм).

Состав эмали (по Е. В. Боровскому):

Минеральные соли (96-97%):

карбонат кальция – 1,33%

карбонат магния – 1,62%

ИТОГО, в эмали кальций – 37%, фосфор – 17%

СООТНОШЕНИЕ КАЛЬЦИЙ/ФОСФОР – ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЭМАЛИ: Ca/P=1,67.

Органическая основа эмали (1,2%):

липиды (триглицериды, холестерин, лецитины) – 42%

Эмаль состоит из эмалевых призм и межпризменного вещества. Эмалевые призмы – тонкие удлиненные образования, проходящие через всю толщину эмали. Эмалевые призмы состоят из органической основы (белки – амелогенины и энамелины) и кристаллов гидроксиапатита (располагаются в петлях белковой сети). Между кристаллами имеются микропоры, содержащие эмалевую жидкость, вокруг кристаллов имеется гидратная оболочка. По ходу каждой призмы чередуются светлые и темные полоски (поперечная исчерченность) – отражает суточный ритм процессов минерализации). Призмы собраны в пучки, имеющиеS-образный ход. Благодаря такой «волнистости» на шлифе одни участки состоят из призм, срезанных продольно, а другие – из призм, срезанных поперечно. Чередование этих участков проявляется в виде темных и светлых полосок, идущих в радиальном направлении (так называемыеполосы Гунтера-Шрегера). Также в эмали видны линии Ретциуса – на продольном шлифе зуба они косо идут через всю толщину эмали и заканчиваются на поверхности валиками, отделенными друг от друга небольшими бороздками, на поперечном шлифе линии Ретциуса видны в виде концентрических колец (как на срезе ствола дерева). Их образование связывают с ритмичностью процессов синтеза органической матрицы и обызвествления эмали.

Межпризменное веществоотличается от призм менее упорядоченным расположением филаментов органической матрицы, меньшей минерализацией. Кристаллы гидроксиапатита межпризменного вещества располагаются перпендикулярно кристаллам призм. В эмали также различаютэмалевые пучкииленты(необызвествленные остатки органической матрицы),эмалевые веретена(выступающие дентинные трубочки).

Эмаль защищает дентин и пульпу от внешних механических, химических, температурных раздражителей. Участвует в механической обработке пищи.

Цемент покрывает дентин корня зуба. По строению напоминает грубоволокнистую кость, но не содержит сосудов.

— Минеральные соли (68%)

— Органические вещества (коллаген) – 32%.

Различают бесклеточный цемент и клеточный цемент. Клеточный цементсодержит клетки цементобласты и цементоциты, его межклеточное вещество состоит из основного аморфного вещества и коллагеновых волокон. Некоторые из волокон проникают в периодонт и альвеолярную кость. Из периодонта в цемент также внедряются коллагеновые волокна, что обеспечивает подвижную связь зуба с альвеолярным отростком. Зуб как бы «подвешен» в лунке на коллагеновых волокнах. Цементобласты располагаются на периферии цемента, в периодонте (в области фуркаций корней, у верхушек корней) при их активной деятельности образуется цемент.Цементоциты– замурованные цементобласты, располагаются в области фуркаций, у верхушек корней. Имеют тело и отростки, получают питание из сосудов периодонта.Бесклеточный цемент– не содержит клеток, имеет нечеткую границу с дентином, располагается в области шейки зуба, на протяжении корня зуба.

входит в состав поддерживающего аппарата зуба, обеспечивая прикрепление к зубу волокон периодонта;

защита корня от повреждающих воздействий;

выполняет репаративную функцию при образовании так называемых резорбционных лакун и при переломе корня;

откладываясь в область верхушки корня, обеспечивает сохранение общей длины зуба, компенсирующее стирание эмали в результате ее изнашивания (пассивное прорезывание).

Болевой синдром при кариесе и его осложнениях. Механизмы передачи боли в твердых тканях зубов.

Нейронное представительство этой области, особенно пульпы зуба, в

ЦНС больше, чем всех кожных покровов.

2. Передача нервного импульса, превышающего физиологическую нор-

му, идет от рецепторов твердых тканей до подкорковых образований

по экстрапирамидальному пути в 79%. В 30% случаев боль проходит

через шейные симпатические узлы по спиноталамическому тракту с

ответной вегетативной реакцией.

3. Очаг возбуждения, возникающий в головном мозге от раздражения

зубочелюстной системы, является доминирующим и наиболее стой-

ким по сравнению с болевым ответом от других органов.

4. Раздражение нервных волокон пульпы вызывает возбуждающую ре-

акцию нейронов коры головного мозга, которая не сменяется реакци-

Чувствительную иннервацию зубы получают от тройничного нерва,

который содержит в своем составе чувствительные, двигательные и пара-

симпатические волокна, связан с вегетативными нервными узлами, то есть

является смешанным нервом. От верхнего и нижнего зубных нервных

сплетений сенсорная импульсация по ветвям тройничного нерва поступает

в стволовой отдел мозга — в сенсорный ядерный комплекс тройничного

нерва, который включает в себя ядро спинномозгового тракта, ядро сред-

немозгового пути и верхнее чувствительное ядро. Восходящие проекции

ядер тройничного нерва и афферентов пульпы зуба направляются к тала-

мусу, гипоталамусу, ретикулярной формации ствола мозга. Далее форми-

рование синдрома зубной боли происходит в соответствующих сомато-

сенсорных областях коры головного мозга.

Механизм передачи боли от твердых тканей зуба к рецепторам пуль-

пы довольно сложен. В настоящее время общепризнанными считают три

теории возникновения чувствительности дентина:

1. Теорию рецепторов одонтобластов, когда клетки одонтобластов, действуя как рецепторы, передают раздражители к окончаниям сенсорных нервов в пульпарном участке дентинных канальцев.

2. Теория прямых нервных окончаний предполагает, что в дентине проходят окончания тех нервов, которые происходят из пульпы и раздражители действуют прямо на них. Но отростки одонтобластов и нервные окончания не проходят по всей длине канальцев, тут не всё ясно.

3. Гидродинамическая теория. В её основе лежит гипотеза о гидродинамическом процессе — раздражители, вызывающие боль, увеличивают поток жидкости из дентинных канальцев, что приводит к изменению давления в дентине и повышению активности нервных окончаний в канальцах дентина 6.

Методы обезболивания, применяемые в клинике терапевтической стоматологии: медикаментозные и немедикаментозные. Показания к различным методам.

Немедикаментозные способы обезболивания

Электрообезболивание постоянным током создает длительную поля-

ризацию нервных рецепторов и проводников и препятствует проведению

нервного возбуждения. С помощью аппаратов «Элоз», «ИНААН-3» ток

положительной полярности подают на работающий бор, отрицательный

электрод фиксируют на мочке уха или на руке больного. Сила тока опре-

деляется индивидуально по ощущениям пациента.

Центральная электроанальгезия — проводят аппаратом «ЛЭНАР» пе-

ред лечением. Электроды фиксируют в лобно-затылочном положении.

Воздействие происходит слабыми сочетанными синусоидальными токами

(постоянным и переменным). Обеспечивается полноценная анальгезия и

улучшаются эмоционально-поведенческие реакции больных (Кучумова

Аудиоанальгезия предполагает формирование в слуховых отделах

коры головного мозга доминантного возбуждения, которое тормозит дру-

гие поступающие импульсы. Полного обезболивания не отмечается. Ис-

пользуется аппарат ЗВАН-1 и ЗВАН-11-ВМ.

Акупунктурная анальгезия — не нашла широкого распространения,

так как требует специальной подготовки врача, является инвазивным ме-

тодом. Чаще применяют электропунктуру — воздействие на биологически

активные точки, связанные с болевой реакцией от зубов, специальным

Психоэмоциональная подготовка пациента в клинике терапевтической стоматологии.: цель, методы. Премедикация — определение показаний к применению.

Премедикация в клинике терапевтической стоматологии

Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов

производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болевыми

реакциями различной степени выраженности. Лечение зубов является

причиной возникновения сильной стрессогенной ситуации.

Состояние психоэмоционального напряжения, ситуационной тревоги

и страха перед предстоящим лечением во многом определяет формирова-

ние отрицательного отношения к лечению зубов (30-80%) или даже к от-

казу от лечения (16-20%). Эмоциональный стресс запускает соматическую

составляющую стрессорной реакции в виде повышения частоты сердеч-

ных сокращений, учащения дыхания, подъема артериального давления,

увеличения уровня глюкозы, гистамина, кортикостероидных гормонов в

крови. Подобные соматические реакции могут явиться причиной развития

тяжелых осложнений общего характера на стоматологическом приеме,

особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. У данной группы

больных проведение премедикации необходимо для предупреждения раз-

вития обострения основных заболеваний (особенно у больных с сердечно-

Проведение премедикации в период ожидания приема позволяет уст-

ранить или в значительной степени снизить эмоциональные переживания

больного, эмоциональную составляющую боли, корректировать следовую

реакцию на нее. Использование специально разработанных анкет и психо-

логических опросников у обратившихся больных позволяет определить

необходимость и вид премедикации индивидуально для каждого пациента

(Ермолаева Л.А., 1985, 1995; Порхун Т.В., 1990). Соответственно психо-

эмоциональному состоянию пациентов их можно отнести к лицам с низ-

ким, средним или высоким уровнем тревожности. Необходимость в пре-

медикации возникает, прежде всего, в двух последних группах. Пациенты

с низкой тревожностью могут получить премедикацию седативными пре-

паратами и сочетать их с приемом ненаркотических анальгетиков (настой-

ка пустырника, валерианы по 30 кап., «Ново-Пассит» — по 5 мл; таб.

«Адонис-бром», корвалол, валокордин по 30 кап.; анальгин 0,5; амидопи-

Пациентам со средним уровнем тревожности показана премедикация

малыми транквилизаторами (анксиолитиками) — нозепам; феназепам; хло-

земид; лоразепам. Высокотревожным пациентам — диазепам, мепробомат.

Однако следует учитывать, что врач-стоматолог не имеет права назначать

транквилизаторы. Данная группа препаратов назначается врачом-интер-

нистом строго по показаниям с учетом побочных действий препаратов,

таких как снижение скорости реакции на внешние раздражители и точно-

сти координации движений. Во всех группах пациентов используют мест-

ную анестезию по желанию больного (с учетом клинических показаний).

Психологический комфорт пациента обеспечивается также охранитель-

ным режимом в стоматологическом учреждении, соблюдением врачом

принципов деонтологии, проведением рациональной психопрофилактики.

Также для профилактики возможных осложнений на стоматологическом

приеме пациенту необходимо заранее начать прием препаратов по основ-

ному общему заболеванию. В случаях невозможности проведения преме-

дикации пациентам рекомендуется проводить стоматологические лечение

под общим обезболиванием.

Местные анестетики: механизм их действия, резорбтивное действие на организм. Состав карпулы анестетика

ХимическиМА — это эфиры или амиды бензойной и парааминобензойной кислот (иногда других ароматических кислот)

Характер связи — амидная или эфирная определяет свойства этих веществ и их судьбу в организме.

пр. бензойной к-ты — кокаин

пр. парааминобензойной к-ты — анестезин, новокаин, дикаин

пр. ацетанилида — лидокаин, тримекаин, пиромекаин, ультракаин, мепивакаин

МА обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.

Основная точка приложения — мембрана нервных клеток.

МА обратимо блокируют проведение импульса по мембране аксонов и др. возбудимым мембранам, которые используют Nа каналы как главный генератор потенциалов действия.

Механизм действия местных анестетиков — блокада «быстропроводящих» натриевых каналов ( в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов.

Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные антагонисты Са++.

Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается.

Местные анестетики являются «стабилизаторами мембраны». Этот эффект характерен и для мембран миокарда, на нем основано противоаритмическое действие местных анестетиков.

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Абсорбция местных анестетиков из места ведения зависит от нескольких факторов:

При одной и той же общей дозе токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор.

2) от места введения

Аппликации МА на области с богатым кровоснабжением (слизистая трахеи) приводят к очень быстрой абсорбции и более высокому уровню препаратов в крови.

3) от связывания препарата с тканями

4) от присутствия вазоконстрикторов

Местные анестетики вызывают местное расширение сосудов вследствие блокады симпатических волокон (кроме кокаина).

Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта анестетика в раствор добавляют сосудосуживающие вещества (мезатон, фетанол, адреналин) каплями! Превышение концентраций и количеств сосудосуживающих приводит к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода. Побочные реакции сосудосуживающих: подъем АД, тахикардия, боли в области сердца, стойкая ишемия ткани в месте инъекции с развитием ишемического некроза.

состав карпулы анестетика (те вещества, которые вводят для обеспечения анестезирующего эффекта): 1. Активное вещество. (Именно эта составляющая вызывает потерю чувствительности).

2. Вазоконстриктор (адреналин, норадреналин, левонордефрин, мезатон). Вызывая местное сужение сосудов, способствуетпролонгированию(удлинению) действияанестетика, предупреждает попадание больших дозанестетикав кровяное русло, ослабляяобщетоксическоеиаллергическое действие.

3. Антиоксиданты (сульфит Na, бисульфит Na). Предупреждают окисление и инактивацию вазоконстриктора.

4. ЭДТА. Связывает металлы выделяющиеся стеклом карпулы, предупреждая инактивацию анестетика

5. Парабены. Поддерживают стерильность карпулы.

Особенности проведения местного обезболивания у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, при беременности.

Страдающие гипертонической болезнью часто реагируют подъемом артериального давления на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешатель­ства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем артериального давления. Поэтому больные, страдающие гипертонической болезнью, требуют хорошей седативной, а иног­да и гипотензивной подготовки и обязательного проведения эф­фективного обезболивания.

При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с высоким артериальным давлением показано внутривенное введе­ние 0,5-1 % раствора дибазола с 2,4% раствором эуфиллина или 25 % раствора сульфата магния в терапевтической дозиров­ке. Для премедикации следует использовать седативные средства (седуксен, элениум), антигистаминные препараты (супрастин, диазолин), анальгетики (баралгин). Иногда после введения седук­сена артериальное давление снижается до оптимального уровня. Для местной анестезии предпочтительно применять анестетики, дающие обезболивающий эффект без добавления вазопрессорных препаратов или с использованием их в минимальной дозе (тримекаин, лидокаин), хотя противопоказаний к применению новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке вначале показано лечение основного заболевания у вра­ча-терапевта.

У больных с хронической коронарной недо­статочностью и ИБС необходимо предупредить опас­ность возникновения острых расстройств коронарного кровооб­ращения. Этим больным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Пока­зано применение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин). Перед хирургическим вмешательством с профилактиче­ской целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1-2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). У этих больных крайне нежелательно снижение диастологического давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца.

Сахарным диабетомстрадают 1-2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано эк­стренное оперативное вмешательство, должен получить корри­гирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные пре­параты. Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66-7,77 ммоль/л (120-140 мг %). Если содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л (150 мг %), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг %) сахара через каждые 8 ч. Можно рас­считывать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержа­нии сахара в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1-2 % — 15 ЕД, при 0,5-1 % — 10 ЕД каждые 4-8 ч. За 1 — 1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.

Местные анестетики проникают через плацентарный барьер. Применение анестетиков во время беременности вызывает у новорожденных нарушение способности к адаптации. Системный эффект местных анестетиков типа амидов и метаболита эфиров — парааминобензойной кислоты развивается вследствие недостаточного метаболизма лекарств в печени новорожденного. Существует большая вероятность развития токсических эффектов у паци­ентов со сниженной активностью холинэстеразы плазмы (новорожденные, беременные и др.).

Нежелательно использовать лидокаин, т.к. при его метаболизме в печени образуются токсические метаболиты.

Добавляемый к местным анестетикам адреналин противопоказан при бере­менности (возбуждение бета-адренорецепторов снижает тонус матки, вызывает тахикардию, повышает возбудимость миокарда).

В последние сроки беременности осторожно следует назначать препараты, содержащие норадреналин (повышает риск сокращения матки).

Нельзя использовать вазопрессин и октапрессин, т.к. они усиливают со­кращения матки.

Основной принцип — ограничение назначения анестетиков (как, впрочем, и других лекарственных средств) беременным женщинам. В случае острой необходимости при беременности лучше всего применять 4% артикаин без вазоконстрикторов (Septanest 4% SVC) или мепивакаин без вазоконстриктора (Scandonest 2% NA). При отсутствии этих препаратов может быть исполь­зован артикаин с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Ubistesin и пр.).

В период беременности стоматологические вмешательства должны выпол­няться только по неотложным показаниям. При этом следует избегать стрессовых ситуаций и использовать адекватные методы обезболивания.

Наркоз — показания к применению в клинике терапевтической стоматологии. Средства для проведения

Общее: – при общем обезболивании достигается состояние обратимого торможения ЦНС с помощью лекарственных средств. Происходит выключение сознания, устранение восприятия болевых импульсов, подавляются некоторые рефлексы, расслабляются скелетные мышцы. В организме поддерживаются адекватный газообмен и кровообращение, регуляция обменных процессов.Показаниями к общему наркозу в амбулаторных условиях является психоэмоциональная неустойчивость пациента, непереносимость местных анестетиков( невозможность подобрать препараты для другого метода обезболивания), проведение болевых операций у детей, заболевания ЦНС со снижением интеллекта ( олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), не позволяющие добиться контакта с пациентом, детский церебральный паралич, настоятельное желание пациента лечить зубы только под наркозом

Аппликационная анестезия. Показания, техника, средства

Неинъекционные способы– обеспечивают поверхностное обезболивание тканей без инъекции в них обезболивающих веществ: аппликационная анестезия ( химический метод), обезболивание холодом ( физический метод), электрофорез анестетика.

Аппликационная анестезия ( химический метод)–

анестезия путем смазывания, нанесения анестетика на поверхность тканей, при этом обезболивают терминальные нервные окончания. Аппликационное обезболивание используют при вмешательстве на слизистой оболочке полости рта, твердых тканях и пульпе зуба,применяют при проведении небольших по объему манипуляций, не требующих инъекционного обезболивания.

Показания к аппликационному обезболиванию:

1. Обезболивание места укола перед инъекционной анестезией.

2.При вмешательствах на слизистой оболочке.

3. При пункции верхнечелюстной пазухи

Техника аппликационного обезболивания слизистой оболочки

Проводим антисептическую обработку (полоскание полости рта раствором антисептика).

Место, которое нужно обезболить (операционное поле), должно быть изолировано и высушено от слюны.

Обезболивающие вещества применяют в виде жидкости (раствора, аэрозоля), геля, смазки, пасты.

Обезболивающее вещество, в случае применения его в виде раствора, наносят на операционное поле смоченным в растворе валиком или смоченным в обезболивающем растворе и слегка отжатым ватным или марлевым шариком. Обезболивающую жидкость в виде аэрозоля распыляют на операционном поле Обезболивающее вещество, применяемое в виде геля, смазки, пасты, наносят на слизистую оболочку тонким слоем.

Обезболивающие вещества должны находиться в области операционного поля в течение 1-3 мин и на протяжении этого времени не контактировать со слюной.

Перед вмешательством операционное поле освобождают от остатков обезболивающего вещества (смазки, пасты) и проверяют чувствительность иглой или зондом. При недостаточном обезболивании аппликационную анестезию повторяют с выполнением всех правил.

Инфильтрационная анестезия. Показания, техника проведения субмукозной поднадкостничной интрасептальной внутрипульпарной нестезии

При интралигаментарной анестезии анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Р-р анестетика, вводимый под большим давлением , распространяется в губчатое вещество и костномозговое пространство кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы. Перед проведением анестезии проводим антисептическую обработку коронки зуба и десневой борозды. Иглу водят в десневую бороздку под углом 30 * к центральной оси зуба. скос иглы обращен к поверхности корня. Иглу продвигают в периодонт на глубину 1-3 мм. Для обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,2 мл анестетика, многокорневых – 0,4-0,6 мл. Анестезия наступает через 15- 45 секунд, действие продолжается до 45 минут при использовании анестетика с вазоконстриктором.

Внутриперегородочная (интрасептальная) анестезия достигается введением анестетика в костную перегородку между лунками зубов. Введенный раствор распространяется по костномозговым пространствам в область соседних зубов до уровня периапикальных тканей и по внутрисосудистым образованиям пародонта, обеспечивая эффект анестезии пульпы зубов и пародонта.

Обезболивание наступает в течение 1 мин и достигается введением через специальную иглу под прямым углом к поверхности в костную ткань вершины межзубной перегородки 0.2—0.4 мл раствора на глубину 1—2 мм.

Достигаемое эффективное обезболивание и выраженный гемостаз обеспечивает возможность хирургических вмешательств на мягких и твердых тканях пародонта в объеме кюретажа, лоскутных операций, имплантации зубных опор и т. п.

Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии могут быть выполнены в случаях, когда не был достигнут достаточный эффект обезболивания использованием других способов. Анестезия обеспечивается введением 0.2— 0.3 мл раствора внутрипульпарно или, продвигая иглу вглубь, внутриканально, под давлением.

Туберальная анестезия. Показания техника возможные ошибки и осложнения

Цель анестезии — блокирование задних альвеолярных ветвей, располагающихся в крылонёбной ямке и на задненаружной поверхности бугра челюсти. Этот вид анестезии может быть выполнен внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ: при полуоткрытом рте зубоврачебным зеркалом отводят в сторону щеку, обеспечивая достаточный обзор свода преддверия рта и натяжение слизистой оболочки переходной складки в области моляров. Иглу вкалывают в слизистую оболочку выше проекции верхушек зубов на уровне второго-третьего моляров, а при их отсутствии — позади скулоальвеолярного гребня, вводя ее под углом 45° и продвигая вверх, назад и внутрь. При этом нужно следить за тем, чтобы игла все время скользила скошенной поверхностью острия по кости. По ходу продвижения иглы следует медленно выпускать раствор анестетика, предупреждая тем самым повреждение кровеносных сосудов крыловидного сплетения. Продвигая иглу на глубину 2—2.5 см, депонируют раствор анестезирующего вещества, чем достигается обезболивание области моляров, прилежащих к ним со стороны преддверия рта слизистой оболочки и надкостницы, а также задненаружной костной стенки верхнечелюстной пазухи. В процессе обезболивания при проведении анестезии на бугре верхней челюсти в результате повреждения инъекционной иглой вен крылонёбного сплетения неизменно возникает гематома.

Инфраорбитальная анестезия Показания техника возможные ошибки и осложнения

Цель анестезии — блокирование разветвления ветви нижнеглазничного нерва, образующего после выхода из костного канала малую «гусиную лапку» , а также передних и средних верхних альвеолярных ветвей.

В результате анестезии у нижнеглазничного отверстия происходит обезболивание резцов, клыка, премоляров, прилегающей к ним десны со стороны преддверия рта, костной ткани альвеолярного отростка и перегородки носа, слизистой оболочки и костных структур передней, частично задненаружной, нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожи и слизистой оболочки верхней губы.

Подглазничное отверстие, являющееся ориентиром при проведении анестезии, проецируется на кожу лица на 0.5 см ниже края глазницы и соответствует линии, проведенной через центр зрачка глаза, смотрящего вперед.

Внутриротовой доступ: I и II пальцами левой руки отводят верхнюю губу кверху и кнаружи, а средним пальцем фиксируют место проекции нижнеглазничного отверстия, которое при внутриротовом доступе находится на пересечении двух линий — горизонтальной, проходящей на 0.5—0.75 см ниже нижнеглазничного края, и вертикальной, проходящей по оси второго верхнего премоляра соответствующей стороны, Иглу вкалывают на 0.5 см кверху от края прикрепления переходной складки между средним и боковым резцами и продвигают ее вверх, вперед и кнаружи по направлению к нижнеглазничному отверстию до упора в поверхность кости, где и инъецируют анестетик

Осложнения: Попадание иглы в глазницу Парез мышечных нервов глаз Попадание раствора в глазницу через нижнеглазничный край выявляется отечностью нижнего века. Ранение сосудов, находящихся в области продвигания иглы. При этой обезболивающей инъекции можно ранить, во-первых, угловую артерию, наружную челюстную артерию и переднюю лицевую вену

Мандибулярная анестезия. Показания техника возможные ошибки и осложнения

При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно пе­реносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5—1 мл раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcuscollimandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхож­дением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край се лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию.

Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, сли­зистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного от ростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл ане­стетика по типу инфильтрационной анестезии. Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и по­вреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появ­лением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого ослож­нения иногда требуется длительное лечение с применением физио­терапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала.

Возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлия­ния, иногда — образование гематомы, и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нер­ва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной ане­стезии возможен перелом инъекционной иглы.

Торусальная анестезия Показания техника возможные ошибки и осложнения

При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torusmandibulae). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть выключены одновременно.

При проведении анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно сли­зистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной сто­роны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением гори­зонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной по­верхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щеч­ным нервом, — слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого и коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. Однако в связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним луночковым и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для выключения периферических окон­чаний щечного нерва.

Метальная ане5стезия. Показания техника возможные ошибки и осложнения

Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне сере­дины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или меж­альвеолярной перегородки между вторым и первым малыми корен­ными зубами и на 12—13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине рассто­яния между передним краем жевательной мышцы и серединой ниж­ней челюсти. При сомкнутых или полусомкнутых че­люстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75—1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие мо­менты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвео­лярного отростка, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны и пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.

Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоиз­лияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва.

Интралигаментарная анестезия. Показания техника возможные ошибки и осложнения

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия — введение анестетика в периодонтальное пространство зуба с помощью специального инъектора и иглы под большим давлением.

Введенный раствор распространяется по периодонтальной щели и далее через lamina cribriformis в альвеолу, окружающую корень зуба, включая его верхушечную часть.

Анестезию производят, предварительно удалив налет с зуба и проведя его антисептическую обработку и околозубной бороздки. Иглу вводят под углом 30° к центральной оси зуба, проколов десневую бороздку на глубину 1—3 мм до появления ощущения сопротивления. Затем под большим давлением медленно, в течение 7—8 с, выводят анестетик. Повторяют этот прием 2—3 раза с интервалом в 5—7 с, после чего удерживают иглу на достигнутой глубине 10—15 с во избежание оттока анестетика. Следует иметь в виду, что форсированное введение раствора может привести к подвывиху зуба, что не имеет значения только в случае предстоящего его удаления.

Анестезия наступает в течение 30— 40 с и продолжается 20—30 мин. Она достаточно эффективна в области всех групп зубов за исключением клыков верхней и нижней челюстей и центральных резцов верхней челюсти, что объясняется длиной их корней.

. Гистологическое строение и функции твердых тканей зубов.

Ротовая жидкость как биологическая среда полости рта. Состав слюны.

Роль слюны в созревании эмали после прорезывания и в патогенезе кариеса.

Ротовая жидкость или смешанная слюнаобеспечивает нор­мальное функциональное состояние зубов и слизистой обо­лочки полости рта. Она состоит из секрета слюнных желез, клеток эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов и остат­ков пищи.

На состав и свойства ротовой жидкости влияют различные факторы: общее состояние организма, функциональная пол­ноценность слюнных желез, скорость секреции слюны, нали­чие пищевых остатков, гигиеническое состояние полости рта.

В норме в сутки секретируется около 500 мл слюны, из них примерно 200 мл — во время еды, а остальная часть — в состо­янии покоя. С возрастом секре-ция слюны понижается, и это оказывает неблагоприятное воздействие на

ткани полости рта.

При снижении секреции слюны в полости рта наблюда­ются многочисленные неблагоприятные проявления: ощу­щение сухости, затруднения при проглатывании твердой пищи и при разговоре, увеличение интенсивности пораже­ния твердых тканей зубов.

Согласно современным представлениям, слюна присутству­ет в ротовой полости в виде тонкого слоя толщиной около 0,1 мм вокруг зубов и мягких тканей полости рта. Важным факто­ром клиренса различных веществ из слюны является скорость передвижения этого тонкого слоя над зубным налетом. Пос­кольку она неодинакова в разных отделах полости рта, неоди­накова и скорость удаления вредных веществ, что влияет на поражаемость кариесом разных поверхностей зубов.

Слюна содержит около 0,58% неорганических и органи­ческих веществ. Среди неорганических веществ значи­тельную роль играют минеральные компоненты (кальций, фосфаты, фторид и другие микроэлементы), с помощью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и слюной.

После прорезывания зуба ротовая жидкость обеспечивает «созревание» структуры эмали и изменение ее состава. Слюна способствует образованию пелликулы на поверхности эмали, которая в определенной степени препятствует воздействию кислот. За счет постоянного насыщения компонентами слю­ны с возрастом растворимость эмали понижается, что обес­печивает более высокую резистентность к кариесу.

В физиологических условиях существует равновесие меж­ду тканями зуба и окружающей средой. В норме смешан­ная слюна перенасыщена по отношению почти ко всем формам фосфата кальция, что создаст оптимальные усло­вия для их поступления в эмаль. В результате снижения рН до 4-4,5 в полости рта после каждого приема углеводов слюна становится недонасыщенной кальцием, что способствует его выходу из эмали. Нейтрализация кислот и щелочей возмож­на благодаря буферным системам слюны (бикарбонатной, фосфатной и белковой), которая служит защитным механиз­мом против воздействия кислых продуктов.

Важными компонентами ротовой жидкости являются ор­ганические соединения: белки, углеводы, свободные аминокис­лоты, ферменты, витамины, некоторые органические кислоты.

Из белков слюны большое значение имеет муцин, который может в больших количествах связывать свободный кальций: 1 молекула белка связывает до 130 атомов кальция. Муцин спо­собен адсорбироваться на поверхности зуба, образуя нераство­римую органическую пленку, что, с одной стороны, защищает зубы и слизистую полости рта от повреждений, а с другой -ингибирует диффузию ионов из слюны в твердые ткани.

Бактерицидные свойства слюны обусловлены выделени­ем лейкина, лизоцима, опсонинов, бактериолизина.

В смешанной слюне присутствуют ферменты бактери­ального и секреторного происхождения (секретируемые слюнными железами), а также выделяемые при распаде лей­коцитов. Следует отметить, что ферментативная активность ротовой жидкости во многом зависит от количества пище­вых остатков и микроорганизмов в полости рта, что, в свою очередь, является следствием недостаточного гигиеничес­кого ухода. В этих условиях некоторые штаммы микроор­ганизмов способны продуцировать значительное количест­во органических кислот, способствующих нарушению ак­тивности некоторых ферментов, в частности, амилазы.

Важными являются и другие свойства ротовой жидкос­ти: плазмосвертывающая и фибринолитическая способность, создание гуморального барьера и поддержание иммуните­та, механическое, химическое и биологическое очищение полости рта.

Благодаря многообразию свойств, ротовая жидкость имеет огромное значение в поддержании постоянства среды по­лости рта.

Современное представление о роли фактора полости рта в кариесе зубов (зубная бляшка, ротовая жидкость)

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку: